| Nom
et initiales :_______________________________________________________ |
| Grade:____________________________
Décorations:________________________ |
| Adresse
civile:_________________________________________________________ |
| _______________________________________________Code
postal:___________ |
| Téléphone
bureau:____________________téléphone civile:____________________ |
| Appartenance
régimentaire:______________________________________________ |
| Proposé
par:__________________________________________________________ |
| Pour
usage interne |
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Reçu |
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Considérée |
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Approuvée |