Application pour devenir membre de l'association

Nom et initiales :_______________________________________________________
Grade:____________________________ Décorations:________________________
Adresse civile:_________________________________________________________
_______________________________________________Code postal:___________
Téléphone bureau:____________________téléphone civile:____________________
Appartenance régimentaire:______________________________________________
Proposé par:__________________________________________________________
Pour usage interne

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Reçu

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Considérée

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Approuvée

Membre annuelle(1 sept-31 août):
Retraité à Officier: $24:00
Membre à vie: $400:00
modalités de payement:
-délégation de solde de $25.00 pour 16 mois
-un chèque de $400:00
-deux chèques de $200:00 payable dans
un délais de 30 jours

Payer à l'ordre de: FIDUCIE DU 12e RÉGIMENT BLINDÉ DU CANADA
(Un reçu pour votre rapport d’impôt sera émis)

Envoyé à: CAPITAINE-ADJUDANT RÉGIMENTAIRE
  ASSOCIATION DU 12e RÉGIMENT BLINDÉ DU CANADA
  BASE DES FORCES CANADIENNES VALCARTIER
  CP 1000, SUCC FORCES
  COURCELETTE QC,    G0A 4Z0
Téléphone: (418) 844-5000, POSTE 6097
Télécopieur: (418) 844-5415
Courriel: 12rbc@coopcscf.com